Spett.le
								Porta Unica di Accesso
								c/o Presidio Ospedaliero di
								Grumo Appula (Ba)

								per il tramite del 
Comune di _________________

OGGETTO: RICHIESTA SERVIZI DI ASSISTENZA DOMICILIARE
DISABILI

Il/la sottoscritto/a 																	 nato/a a 						
Prov. (			) il 			residente a 			CAP 			
via 						n.			 tel. 				
Codice Fiscale 						

CHIEDE
	per se stesso;
 	in qualità di:		o tutore e/o curatore     o altro 																		
del/la Sig./ra 									     										 (parentela				          				)
nato/a a 						 il 					 
residente a 							 CAP 					
via 																	 n.			 tel. 						
Codice Fiscale 					

Medico curante: Dr_______________________________________

Composizione nucleo familiare

          Nome e Cognome	età	Professione	Residenza e tel.	

				

				

Altri figli o familiari non conviventi

Nome e Cognome	età	Professione	Residenza e tel.	

				

				

				

				

CHIEDE L’AMMISSIONE AL SEGUENTE SERVIZIO 
E SI IMPEGNA A SOTTOSCRIVERE UNA SCRITTURA PRIVATA

•	ASSISTENZA DOMICILIARE	Relativamente a:
•	Aiuto domestico
•	Cura della persona
•	Segretariato sociale
•	Cambio biancheria e servizio lavanderia a domicilio
•	Trasporto 
•	Assistenza nell’alzare dal letto
•	Preparazione e/o aiuto nell’assunzione dei pasti
•	Bagno assistito
•	Aiuto nella deambulazione
•	Aiuto nell’uso corretto di presidi, ausili, attrezzature
•	Frizioni antidecubito
•	Sostegno alla vita di relazione
•	Accompagnamento per visite mediche o altre necessità
•	Altro (specificare______________________________________________________________)

•	ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA	•	Prestazioni sociali integrate a prestazioni igienico – sanitario, complementari a quelle svolte normalmente dai familiari e/o in loro sostituzione e dalla equipe della ASL di competenza;

Allega:
1)	Dichiarazione Sostitutiva Unica (ISEE anno 2007)
2)	Certificato medico attestante lo stato di salute
3)	Certificato di Invalidità civile
4)	Attestazione handicap ai sensi della L.104/92 (art.3 comma 3)
5)	Altra documentazione utile ai fini della graduatoria
6)	Fotocopia del documento di riconoscimento

Ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 si dà atto che
- il trattamento dei dati richiesti è funzionale all’istruttoria per il beneficio e sarà effettuato manualmente con sistemi informatizzati;
- il titolare del trattamento dei dati è il Sindaco del Comune gestore; il responsabile del trattamento dei dati è il responsabile dell’istruttoria delle domande.
Si dà atto, inoltre che il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale mancato conferimento degli stessi comporta l’impossibilità di proseguire la procedura amministrativa.
Al titolare del trattamento potrà essere rivolta istanza da parte dell’interessato per far valere i suoi diritti così come previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196.

DATA__________________________					     FIRMA
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